Autismo On-line - Terapie Riabilitative - Panoramica su Metodi di Trattamento

Terapie Riabilitative e Progetti per l'Autismo


	Panoramica su Metodi di Trattamento Tratto dal Sito ASL 16 MONDOVI'- CEVA Unità Operativa di Neuropsichiatria Infantile AUTISMO E PSICOSI INFANTILI a cura di G. M. ARDUINO ---------Metodi di trattamento Introduzione Holding, Metodo Etodinamico e A.E.R.C. Il Programma T.E.A.C.C.H. La Therapie d'Echange et Developpement La psicoanalisi e la terapia delle psicosi infantili La terapia familiare sistemica Le terapie farmacologiche Metodo Delacato Comunicazione Facilitata Training uditivo Intervento comportamentale precoce di Lovaas Floortime di Greenspan Natural Aided Language di Cafiero Son Rise Program We subscribe to the HONcode principles of the Health On the Net Foundation Introduzione In questo capitolo verranno riprese alcune delle concezioni presentate nel capitolo precedente, di cui verrà discusso l'aspetto più operativo, o sul versante della psicoterapia o su quello, più attuale, della riabilitazione. Come già nel capitolo precedente i contributi presentati appartengono ad orientamenti teorici differenti, anche se si potranno notare, in misura maggiore di quanto non sia emerso per le teorie, alcune convergenze operative. Non essendo conosciuta una cura sicuramente efficace per l'autismo, parleremo di "trattamenti", indicandone alcuni tra i più conosciuti (e a volte discussi), senza la pretesa di essere esaustivi. Holding , Metodo Etodinamico e A.E.R.C. In questo paragrafo descriveremo una serie di metodologie di intervento, proposte da autori diversi, che hanno come denominatore comune una concezione dell'autismo come conseguenza di un conflitto motivazionale, con eventuale base organica, e un coinvolgimento diretto (emotivo e corporeo) dei genitori nella terapia. Abbiamo presentato, in precedenza, i contributi di Niko ed Elisabeth Timbergen e di Michele Zappella. Questi autori partendo inizialmente da concezioni analoghe, che sottolineavano l'importanza delle componenti ambientali nello sviluppo dell'autismo, hanno proposto una terapia centrata sull'holding. L'holding prevede un intenso contatto corporeo e visivo tra genitore (inizialmente si trattava della madre) e bambino: il bambino viene tenuto stretto della madre (o a cavalcioni sulle sue ginocchia, o sdraiato), e costretto a restare in questa posizione e ad avere una interazione visiva diretta, faccia a faccia con il genitore. La madre, supportata a volte dal padre e sotto la guida del terapeuta, abbraccia il bambino stringendolo forte a sé e proponendogli un intenso contatto degli sguardi. Zappella (1987a) propone, in questa fase l'uso del baby-talking, una modalità di rivolgersi al bambino tipica del linguaggio che si usa con i neonati e i lattanti. L'obiettivo dell'holding è quello di attivare una comunicazione diretta tra genitore e bambino. Questa risulta pressocchè inevitabile: anche il bambino solitamente chiuso e passivo, può attivarsi improvvisamente, urlare, pronunciare delle parole o delle frasi coerenti con il contesto. Il suo rifiuto della relazione, il suo tentativo di sfuggire, viene positivizzato e gli viene rimandato come un atto volontario in cui egli si esprime intenzionalmente, manifestando la sua rabbia. Man mano che la terapia procede, e l'holding viene praticato anche a casa, il rapporto tra bambino e genitore si fa più solido e il paziente, se l'intervento è efficace, inizia ad interagire in maniera più diretta e meno evitante e, spesso, inizia anche a parlare nel corso dell'holding (Timbergen e Timbergen, 1984).. L'holding è stato inizialmente proposto e praticato da R.W. Zaslow (cit. in Zappella, 1987a) e M.Welch (1984). Zappella ha recentemente (1992, 1996) riformulato il senso e la metodologie del suo intervento, superando di fatto la tecnica dell'holding e proponendo una terapia centrata sull' attivazione emotiva del bambino e dei genitori. L'intervento proposto è stato denominato dall'autore terapia di Attivazione Emotiva e Reciprocità Corporea (AERC). In questo intervento l'obiettivo principale rimane, come nell'holding, quello di "ottenere una relazione diretta e un rapporto collaborativo tra il bambino e i suoi familiari" (Zappella, 1992, p.57). Ciò richiede che, in alcune occasioni, si intervenga anche per modificare il sistema di relazioni in atto nella famiglia, la cui disfunzionalità può essere di ostacolo al recupero delle potenzialità del bambino. Il setting in cui si svolge l'intervento è costituito da una stanza ampia dotata di specchio unidirezionale e attrezzata per la videoregistrazione. Nella stanza vi deve essere spazio sufficiente perché il bambino si possa sentire libero di muoversi e deve essere dotato di attrezzature quali tavolo, sedie, poltrone o divani, oltre ad un certo numero di giochi. Al genitore viene proposto di cercare di stabilire un rapporto con il figlio e di collaborare con lui ad attività come disegnare, costruire una torre con i cubi, guardare e denominare delle figure, e altre simili. Il tentativo di stabilire un rapporto con il bambino viene portato avanti da un genitore insieme ad uno dei terapeuti, mentre l'altro genitore con l'altro terapeuta assistono dietro lo specchio. Il terapeuta ha il compito di stimolare, con il suo comportamento (e non tanto, o non solo, dando delle spiegazioni razionali), l'attivazione del genitore che in genere è frustrato dai ripetuti fallimenti sperimentati in passato nel tentativo di catturare la disponibilità del figlio . Durante le sedute il genitore sperimenta anche un'attività di rapporto corporeo e visivo con il bambino, simile all'holding, in cui però il piccolo paziente non viene trattenuto forzatamente per un lungo periodo; inoltre il genitore può proporre, tra un tentativo e l'altro, delle attività motorie che allentino la tensione e aumentino la collaborazione. Tra una seduta e l'altra trascorrono in genere alcune settimane, durante le quali i genitori devono dedicare circa un'ora al giorno ad attività di gioco e di rapporto diretto con il bambino analoghe a quelle fatte in seduta. Riprendendo alcuni principi ispiratori dell'intervento, citati nel precedente capitolo, possiamo dire che le attività proposte ai genitori e al bambino hanno lo scopo di far sperimentare al bambino: a) l'intersoggettività primaria, ovvero una relazione diretta in cui la comunicazione con l'altro avviene attraverso un'intenso rapporto visivo e corporeo, così come accade durante quell'attività simile all'holding, citata precedentemente.; b) l'intersoggettività secondaria, in cui il rapporto con l'altro è di collaborazione ed è mediato da un oggetto. In questo caso il genitore usa dei giochi nel rapporto con il bambino cercando di ottenere la sua collaborazione. In tutto l'intervento gioca un ruolo determinante l'attivazione emotiva che "consiste nel creare un aumento quantitativo di stimoli specifici, creando in tal modo una instabilità del sistema nervoso, e poi esponendolo a una situazione per lui nuova e quindi ridirezionandolo" (Zappella, 1996, p. 77). L'intervento proposto da Zappella si avvale anche dell'uso del Metodo Portage, un metodo educativo di tipo comportamentale, la cui funzione è quella di dare una guida ai genitori circa le attività più adeguate da proporre al bambino. Il Metodo Portage inoltre consente di valutare periodicamente i cambiamenti del bambino nel corso della terapia. L'AERC viene utilizzata prevalentemente con bambini in cui il comportamento autistico appare collegato con un Disturbo depressivo precoce o sono presenti tic complessi e non emerge un chiaro danno neurologico, anche se per alcuni casi si è rivelata utile anche in presenza di un danno organico. Questo tipo di intervento si avvale talvolta di terapie farmacologiche e di diete particolari (cfr.Zappella 1996, Cap. 11). Negli ultimi anni Zappella ha anche introdotto nel suo approccio al trattamento strategie di Comunicazione Aumentativa e Alternativa, facendo riferimento in particolare al lavoro di J.M. Cafiero. Il Programma TEACCH Il Programma TEACCH è stato messo a punto, nel corso dell'esperienza ormai trentennale, avviata da E. Schopler e dai suoi collaboratori, nelle scuole per autistici dello Stato americano della Carolina del Nord. Questo programma ha ottenuto un grosso successo anche fuori dagli Stati Uniti, e si è diffuso negli ultimi anni anche in Europa e in Italia, grazie alla traduzione di alcuni libri (Schopler et al., 1980, 1983) e all'attivazione di corsi di formazione. Il Programma TEACCH comprende numerose attività di tipo educativo da effettuare con bambini con Disturbi Generalizzati dello Sviluppo o con disturbi della comunicazione. L'uso di tali attività va però di volta in volta contestualizzato ed individualizzato; la messa in atto di queste attività deve basarsi, in particolare su quattro criteri, che gli autori chiamano: modello di interazione, prospettive di sviluppo, relativismo comportamentale e gerarchia di addestramento (Schopler et al., 1980). Il concetto di modello di interazione si riferisce alla necessità di contestualizzare una certa tecnica di intervento all'interno del sistema di relazioni in cui il bambino si trova. I bisogni particolari del bambino e il suo potenziale di apprendimento si possono meglio cogliere nel contesto di interazione del bambino con il suo ambiente quotidiano di vita, familiare e scolastico. Il secondo concetto, quello di prospettiva di sviluppo sottolinea la necessità che si tenga conto, nel definire l'intervento riabilitativo, del livello di sviluppo globale del bambino nelle diverse aree. Si dovrà tenere conto sia delle sue aree deboli, sia di quelle in cui mostra maggiori capacità. Con relativismo del comportamento s'intende descrivere e tenere in considerazione un particolare fenomeno che si osserva nei bambini con Disturbi Generalizzati dello sviluppo; quello della difficoltà, a volte impossibilità, a generalizzare, ad ambiti diversi da quello in cui è stata appresa, una risposta comportamentale . E quindi importante definire obiettivi educativi specifici per ogni contesto. Il concetto di gerarchia di addestramento, infine, indica la necessità che si definiscano delle priorità tra i problemi da affrontare con il bambino autistico. L' intervento educativo dovrebbe cioè essere finalizzato a modificare, in primo luogo, i comportamenti che mettono a rischio la vita del bambino; in secondo luogo, quei problemi che riguardano la capacità del bambino di adattarsi all'ambiente familiare. Quindi, come terza priorità, c'è l'adattamento al contesto scolastico e, come quarta, l'adattamento alla comunità extrascolastica. Una logica conseguenza di quanto detto finora è che l'intervento educativo deve essere tagliato su misura per il bambino, la sua famiglia e la sua scuola (Schopler et al., 1991, p.16). L'intervento riabilitativo si avvarrà pertanto di una valutazione individualizzata che pone le premesse per la formulazione di un Progetto psicoeducativo Il Programma TEACCH è stato costruito per sviluppare abilità imitative, funzioni percettive, abilità motorie, capacità d'integrazione oculo-manuale, comprensione e produzione linguistica, gestione del comportamento (autonomie, abilità sociali e comportamentali). Il progetto abilitativo deve comprendere obiettivi che riguardano diverse aree: quelle della comunicazione, del tempo libero, della autonomie e abilità domestiche, delle abilità sociali e dell'apprendimento in senso stretto. La conduzione del programma è affidata a genitori e insegnanti , che condividono le stesse strategie ed operano in stretta collaborazione. Medici e psicologi orientano l'intervento di genitori e insegnanti, tenendo conto del livello di sviluppo raggiunto dal bambino, del suo contesto di vita quotidiano e delle propensioni del bambino. Una parte importante del programma è rappresentato dalla valutazione, che avviene attraverso tre modalità diverse. La prima che prevede l'uso test intellettivi e scale standardizzate, riguarda la valutazione dello sviluppo. La seconda modalità è quella dell'osservazione dei modelli di comportamento del bambino. La terza è rappresentata dalla raccolta di informazioni fatta nei colloqui con i genitori, in cui vengono anche individuate le loro aspettative nei confronti del bambino e i problemi principali che essi si trovano ad affrontare. La valutazione dello sviluppo si avvale di uno strumento specifico chiamato Profilo Psicoeducativo (P.E.P.): il P.E.P. consente di determinare lo sviluppo del bambino nelle aree dell'imitazione, della percezione, delle abilità motorie, dell' integrazione oculo-manuale, e delle capacità cognitive. Accanto al P.E.P. è stato predisposto un altro strumento chiamato A.A.P.E.P., che viene utilizzato per la valutazione di adolescenti e adulti autristici. Le aspettative e gli obiettivi che ci si attende di raggiungere, per ogni bambino, vengono distinte in : 1) aspettative a lungo termine, 2) aspettative intermedie tra 3 mesi ed un anno, e 3) gli obiettivi educativi immediati (Schopler et al., 1991, p.46). Un appropriato intervento dovrà prevedere un coordinamento tra i tre livelli. L'intervento dovrebbe inoltre sviluppare per prime quelle capacità che sono implicite in altre; se, per esempio, il bambino non ha sviluppato la capacità di imitazione, bisogna sviluppare prima questa, prima di procedere alla stimolazione del linguaggio. La procedura fin qui descritta è finalizzata alla definizione delle mete educative; il passaggio successivo è quello di formulare, a partire dalle mete educative , degli obiettivi educativi specifici. Ciascun obiettivo educativo specifico viene poi tradotto in attività didattiche, costruite tenendo conto di tutte le variabili citate in precedenza, sia individuali che contestuali. Accanto ad attività didattiche specifiche è previsto l'utilizzo di tecniche di modificazione del comportamento, soprattutto per quanto riguarda la gestione dei comportamenti problema. Uno dei princìpi fondamentali dell'intervento è quello per cui l'acquisizione di abilità da parte del bambino autistico richiede un adattamento e una modificazione dell'ambiente di vita del bambino, sia familiare, sia scolastico. E' importante, in particolare, che l'ambiente di apprendimento sia strutturato e prevedibile e che le attività che gli vengono proposte siano precise e, soprattutto per i bambini che non parlano, comprensibili al di là delle indicazioni verbali. La strutturazione deve riguardare sia gli spazi sia i tempi di lavoro; per es. possono essere utilizzate delle immagini che descrivono i vari momenti della giornata, e al bambino viene insegnato ad associarne ciascuna ad un preciso momento/attività della sua giornata. Schopler e collaboratori, forniscono molti esempi concreti di attività didattiche specifiche, adattate al differente livello di sviluppo a cui si trova il singolo bambino, e relative a differenti abilità (Schopler e coll., 1980 e 1983) La Therapie d'Echange et Developpement (TED) Abbiamo visto in precedenza la concezione dei Disturbi Autistici sviluppata da Lelord, Sauvage e dal gruppo di Tours. In questo paragrafo affonteremo invece il loro modello d'intervento La base di partenza della TED è rappresentata da alcune ricerche neurofisiologiche che hanno indagato fenomeni come la associazione sensoriale crociata e l'acquisizione e l'imitazione libera. Con associazione sensoriale crociata si intende quel fenomeno che si osserva quando vengono registrate le risposte elettroencefalografiche conseguenti ad un suono e ad uno stimolo luminoso che segue di un secondo il suono. Ciò che si osserva è che dopo alcune presentazioni di questa coppia di stimoli, il primo (il suono) evoca una risposta nella zona visiva occipitale, quella che è solitamente attivata dallo stimolo luminoso. Perché si verifichi questa associazione non è necessaria alcuna forma di rinforzo (come per es. il cibo). Si tratta, infatti, di un processo cognitivo che si realizza spontaneamente, e che è presente, sebbene in modo irregolare, nel bambino autistico. Nei bambini autistici, inoltre, si osserva anche, in certe condizioni il fenomeno dell' acquisizione libera, non condizionata da alcun rinforzo e non vincolata dalla presenza, in sede di apprendimento, di una sequenza temporale predefinita. Accanto alla presenza dell'acquisizione libera, si osserva anche quella di imitazione libera: questa è stata dimostrata attraverso una registrazione elettroencefalografica fatta con bambini che guardano un filmato in cui vengono proiettati movimenti ginnici. Si osserva che durante la percezione dei movimenti ginnici avvengono delle modificazioni elettroencefalografiche nelle aree motorie del soggetto, sincronizzate con i movimenti proiettati sullo schermo (cfr. Barthelemy et al., 1995, p. 14). Il bambino autistico sarebbe in possesso, secondo questi autori, di una capacità di imitazione libera, sebbene poco strutturata. I risultati di queste ricerche mettono in evidenza una curiosità fisiologica naturale, la tendenza biologica ad associare, comprendere e ricercare dei significati (ibid., p. 15). Il terapeuta deve organizzare il setting e le attività da proporre al bambino tenendo conto di queste capacità che anche il bambino autistico possiede, seppur in misura ridotta e non strutturata. Da queste premesse Barthelemy, Hameury e Lelord (1995) traggono i principi ispiratori della TED, che attraversano tutte le attività proposte al bambino, che come abbiamo visto puntano a sviluppare le diverse funzioni psicofisiologiche (cfr. Lelord, Sauvage, 1994). Questi principi sono stati definiti dagli autori: la "tranquillità", la "disponibilità" e la "reciprocità" (Barthelemy et al., 1995, p15-17). Con tranquillità si intende definire in particolare il setting in cui ci svolge l'intervento. Questo è, in genere, costituito da una stanza di dimensioni limitate, spoglia, in cui sono presenti un tavolo e due sedie. Spesso è presente uno specchio unidirezionale che consente l'osservazione diretta della seduta. In questa stanza domina la calma e non si avvertono rumori esterni disturbanti. La principale fonte di interesse per il bambino è data dal terapeuta che, attraverso una modalità di interazione esclusiva ed attenta, gli propone un'attività o un gioco alla volta. Questa organizzazione del setting ha lo scopo di favorire al massimo l'attenzione del bambino e la sua decodifica dei messaggi, riducendo al minimo la presenza di stimolazioni distraenti o confusive. La disponibilità del terapeuta (secondo principio) è finalizzata a facilitare l'apertura del bambino verso il mondo esterno e a favorire la sua naturale curiosità. I tentativi del bambino di rompere il suo isolamento sono incoraggiati e si cerca di sviluppare la sua iniziativa spontanea; anche la più piccola manifestazione di attenzione da parte del bambino viene incoraggiata. La reciprocità si esplica attraverso giochi ed attività che comportano uno scambio di oggetti, di gesti, di vocalizzazioni, di emozioni ecc., tra terapeuta e bambino. Lo scopo della reciprocità è quello di stimolare la comunicazione. Le attività che vengono proposte al bambino sono quelle contenute nel Progetto educativo individuale, basato sull'analisi funzionale , e riguardano l'attenzione, la percezione, l'associazione, l'intenzione, la motricità, la capacità di contatto e la comunicazione. Il progetto terapeutico complessivo, che può prevedere anche cure mediche e interventi di operatori diversi, viene definito da tutti i membri dell'équipe che hanno partecipato alla valutazione, e concordato con la famiglia. Il coinvolgimento attivo della famiglia è un'altra delle caratteristiche fondamentali della TED. Sono previste verifiche periodiche tra i membri dell'équipe, che si avvalgono delle videoregistrazioni delle sedute (cfr. Barthelemy et al., 1995, p.146) e della valutazione fatta attraverso l'uso di scale appositamente costruite (ibid. p. 79). L'intervento viene condotto nel contesto di un "Hopital de Jour", e prevede l'inserimento in gruppi ed attività (come per esempio, la scuola materna) interni alla struttura ospedaliera. La TED viene condotta preferibilmente nel setting classico descritto sopra; può però svolgersi anche in altri ambiti, fatti salvi i principi generali della tranquillità, disponibilità e reciprocità. La stanza della logopedia, quella di psicomotricità, o in casi particolari l'acqua di una grande vasca da bagno, possono essere altrettanti luoghi in cui la TED viene condotta. L'intervento può anche essere condotto con due bambini contemporaneamente, qualora lo scopo principale sia di favorire la socializzazione. Queste situazioni, in genere, vengono attivate dopo che è stata fatta una TED classica, con bambini che hanno ancora problemi di socializzazione, spesso con componente aggressiva. Al bambino viene affiancato un altro bambino con analoghe capacità, bisognoso di sviluppare la comunicazione, ma più calmo. Alla TED vengono affiancati interventi con gruppi più allargati di bambini, ma anche in questo caso i principi ispiratori dell'intervento sono quelli visti in precedenza . Il contesto in cui si svolge questo intervento dovrà essere rassicurante, prevedibile, con precise sequenze temporali, stabile. Psicoanalisi e terapia delle psicosi infantili Il problema posto dalla psicoterapia delle psicosi infantili ha suscitato l'interesse degli autori psicoanalitici, ben prima della descrizione, da parte di Kanner dell'autismo infantile. Già nel 1930, infatti M. Klein scriveva che uno dei compiti principali dell'analisi infantile doveva essere anche quello di studiare e curare le psicosi dell'infanzia (Klein, 1968) . La Mahler (1972), partendo dalle sua distinzione tra psicosi autistiche primarie e psicosi simbiotiche individua alcuni princìpi nella cura analitica dei bambini psicotici. Il primo obiettivo terapeutico sarà secondo la Mahler quello di coinvolgere il bambino in una "esperienza simbiotica correttiva" (Mahler, 1972, p. 169) che consenta al bambino, nel corso di un periodo di tempo piuttosto lungo, di pervenire ad un livello più alto di rapporto con l'oggetto, rivivendo anche le precedenti fasi dello sviluppo. Ciò può essere conseguito se il bambino ripercorre le varie tappe di sviluppo (presimbiotica, simbiotica e di separazione - individuazione) con il supporto di un terapeuta che funga da Io ausiliario. Il terapeuta dovrà anche fornire al bambino quelle funzioni dell'Io che servono a proteggerlo dalla eccessiva stimolazione proveniente dall'esterno e, al contempo, dagli stimoli interiori minacciosi. Il bambino psicotico si trova su uno stato di panico e angoscia in cui emerge la paura della perdita dei confini dell'Io e l'incapacità di contenere l'aggressività . Il terapeuta dovrà porre dei limiti al bambino, soprattutto ai suoi impulsi aggressivi ed autodistruttivi, per es. intervenendo ed aiutandolo nell'organizzare meglio un gioco che tende ad essere frammentario e incomprensibile. Può inoltre svolgere, con il bambino una funzione pedagogica: Secondo la Mahler, per il bambino autistico é più adatta la terapia individuale, necessaria per farlo uscire dal suo isolamento. Certi interventi pedagogici non potranno essere proficui fino a quando il bambino non avrà cominciato a sviluppare un qualche tipo di rapporto simbiotico. Ciò non vale per il bambino primariamente simbiotico che sarà in grado di trarre profitto dagli interventi educativi non appena saranno scomparse le sue tipiche reazioni di panico e sarà pronto per instaurare rapporti diversificati che sostituiscono lo stato di fusione con la madre. Partendo dalle profonde reazioni di panico che spesso i bambini autistici hanno di fronte al tentativo di rompere il loro isolamento, la Mahler suggerisce di cercare di trarre fuori dall'isolamento il bambino con l'aiuto della musica, usando stimolazioni piacevoli dei suoi organi sensoriali, utilizzando oggetti inanimati; non usando, quindi l'approccio diretto soprattutto quello corporeo. La Mahler ha proposto, in particolare per le psicosi simbiotiche, un metodo terapeutico che vede la presenza della madre accanto al bambino e al terapeuta. Questi sono impegnati in sedute della durata di 2 o 3 ore durante le quali la madre e il terapeuta operano congiuntamente per la riabilitazione del bambino. Il coinvolgimento della madre é una delle differenze sostanziali tra il modello terapeutico della Mahler e quello di un altro importante autore psicoanalitico, B. Bettheleim. Quest'ultimo ritiene invece opportuna la separazione del bambino dalla madre e la cura in una istituzione appositamente predisposta (Bettheleim, 1976). L'obiettivo della terapia è quello di evitare che il bambino si ritiri in una posizione difensiva autistica. Deve essere incoraggiato a rivivere con un sostituto di madre un rapporto esclusivo simbiotico-parassitico, più gratificante, anche se regressivo. Questo rapporto deve essere liberamente messo a disposizione del bambino e diventare per lui una difesa nel periodo in cui deve uscire dal circolo vizioso del suo deformato rapporto con la madre. (Mahler, 1972, p.193) La Mahler propone pertanto un modello di terapia che, per la psicosi simbiotica in particolare, tiene unita la diade madre-bambino e si differenzia da quello classico dell'analisi infantile. Manzano e Palacio Espasa (1983) ritengono che l'intervento della Mahler, così come della maggior parte degli autori nord-americani, tende a concentrarsi su un'esperienza emozionale correttiva e non tanto, o comunque in minor misura, sull'analisi del transfert. Quest'ultima impostazione viene per esempio sviluppata da F.Tustin e da altri autori kleiniani che, appunto, centrano la loro procedura terapeutica sull'analisi del transfert (per un approfondimento di questa impostazione , si rimanda ai due lavori classici di F. Tustin, del 1972 e del 1981). Negli ultimi anni , alcuni autori di scuola psicoanalitica hanno sottolineano la necessità che la presa in carico del bambino sia precoce e preveda accanto alla psicoterapia psicoanalitica individuale, altri interventi, farmacologici ed educativi, che tengano conto della eterogeneità dei quadri mostrati dai bambini autistici (cfr. Di Cagno e Rigardetto 1991 ). La terapia familiare sistemica Nella sezione "Concezione delle psicosi infantili", abbiamo descritto l'ipotesi che A.M. Sorrentino e il gruppo della Selvini Palazzoli fanno circa l'insorgere delle psicosi dell'infanzia e dell'adolescenza. L'intervento terapeutico proposto dalla Sorrentino ricalca l'ipotesi sistemica sul disturbo psicotico, anche se comprende metodiche diverse rispetto agli interventi più strettamente psicoterapici utilizzati per l'adolescente e il giovane adulto (cfr. Selvini Palazzoli et al, 1988). La terapia familiare proposta nel caso del bambino psicotico ricalca in parte quella per l'adolescente, in particolare nella sequenza con cui vengono coinvolti i membri della famiglia nucleare e di quelle d'origine. Nella prima seduta vengono coinvolti i membri della famiglia nucleare e un membro significativo della famiglia estesa, convocato sulla base. delle informazioni raccolte nel corso della prima telefonata. In genere, il membro della famiglia estesa che veniva convocato era la nonna materna. Questa scelta può apparire una logica conseguenza di quella che è stata descritta come una tipica dinamica di queste famiglie, in cui il rapporto tra madre e nonna materna è spesso disturbato e vede continue interferenze della seconda nelle funzioni materne della prima . Nella prima seduta, la presenza di un membro della famiglia estesa consente di mettere a fuoco la frequente interferenza delle famiglie d'origine nell'interazione della famiglia nucleare e inoltre rappresenta il contesto ideale per far emergere l'eventuale "predizione negativa" circa l'esito del matrimonio della coppia (vedi sezione precedente) . Al termine della prima seduta il membro della famiglia estesa che ha partecipato viene ringraziato per la collaborazione e congedato, con l'invito esplicito di far cessare le interferenze e le pressioni psicologiche che, come emerso dalla seduta, possono disturbare la normale funzione genitoriale della coppia. Nella seconda seduta sono presenti solo i membri della famiglia nucleare, compreso il bambino "paziente designato". Questa seduta è dedicata all'approfondimento del rapporto di coppia e al rapporto di ciascun membro con il piccolo paziente. Il bambino è in grado di fornire informazioni importanti con il suo comportamento, anche se non parla e appare chiuso nel suo mondo . E' infatti frequente che il bambino privilegi il rapporto con uno dei genitori e intervenga disturbando , in momenti particolarmente significativi delle sedute. Ciò consente al terapeuta di ridefinire il bambino come attore del gioco familiare, dotato di intenzionalità. Questa definizione sostituisce quella di bambino malato e passivo anche se, in genere, non viene accettata senza obiezioni o resistenze dai genitori. La fase centrale della terapia vede la sola presenza dei genitori; in queste sedute il terapeuta cerca di mettere più chiaramente in relazione il disturbo del bambino con la situazione di "stallo" relazionale della coppia (cfr. Selvini Palazzoli et al., 1988). Ciò implica anche un lavoro personale su ciascun genitore, finalizzato a comprendere meglio come il suo modo di rapportarsi al partner sia in buona misura determinato dai rapporti instaurati in passato con le famiglie d'origine. La presenza dei soli genitori in questa fase della terapia sottolinea, in maniera pragmatica, che il lavoro terapeutico è diretto soprattutto a loro. Vengono inoltre proposte alcune consegne ai genitori, che riguardano attività da fare con il bambino. Una attività proposta che si è mostrata particolarmente utile è un periodo quotidiano di holding, cioè di rapporto forzato con il bambino in cui il genitore (in genere la mamma), abbraccia fortemente il figlio costringendolo ad un rapporto corporeo e visivo intenso. A questa attività il bambino, soprattutto all'inizio, in genere si oppone, mostrando un 'intenzionalità ed un'energia solitamente non espressa. E' a questo punto della terapia con la coppia che, secondo la Sorrentino, diviene opportuno offrire al bambino interventi riabilitativi individualizzati, sia sul versante dell'apprendimento, sia su quello delle competenze sociali. L'armonizzazione di questi interventi riabilitativi rivolti al bambino, con la terapia della coppia genitoriale, è un presupposto indispensabile per giungere ad un miglioramento della sintomatologia e, in alcuni casi, alla guarigione. Accanto al modello terapeutico della Sorrentino e del gruppo della Selvini Palazzoli, vanno menzionate altre metodologie che, sempre all'interno di un quadro teorico di tipo sistemico, sono state proposte da autori diversi (Cancrini et al. 1989, Quinzi, Dentale, 1992) che fanno capo alla scuola di terapia familiare di Luigi Cancrini (Cancrini, 1995). Questi autori, che non approfondiamo in questo lavoro, propongono un modello di intervento familiare in cui vengono utilizzate tecniche della terapia familiare strutturale (Minuchin, 1981) e di quella strategica (Haley, 1963), accanto ad altre, come l'holding, mutuate dal modello etodinamico . Terapie farmacologiche a cura di E. Peloso e P. Vinai Le scarse conoscenze sulle basi neurofisiologiche dello autismo , fanno sì che l' approccio farmacologico a questa patologia sia principalmente sintomatico : volto a favorire comportamenti più adeguati e socialmente accettabili , modificandone alcuni particolarmente disfunzionali . Gli psicofarmaci rappresentano perciò , in un piano terapeutico centrato sull' approccio riabilitativo alla patologia , un elemento di supporto , facilitante un intervento più vasto al quale non si possono sostituire . La molteplicità fenomenica dell' autismo e le scarse cognizioni sulla sua patogenesi , giustificano i molteplici tentativi terapeutici con sostanze farmacologicamente anche molto diverse tra loro , di cui si è cercato di volta in volta di sfruttare l' attività specifica su di un sintomo : disturbi dell' umore , stereotipie , aggressività , scarsa attenzione ed alterazioni del sonno .In quest' ottica , funzionale più che neuro biologica , non abbiamo raggruppato i farmaci in base alle diverse caratteristiche biochimiche , ma a seconda della sintomatologia verso la quale si sono dimostrati più efficaci . L' impiego di queste molecole in età evolutiva richiede particolari attenzioni ; per la possibile incidenza di effetti collaterali , potenzialmente anche gravi , il loro uso deve essere perciò molto oculato utilizzando il minimo dosaggio efficace . Va sorvegliata l' eventuale insorgenza di modificazioni iatrogene del comportamento : (apatia , irritabilità , peggioramento prestazionale, sedazione ecc. ) , che spesso insorgono anche in assenza di altri effetti collaterali ; in questi casi andrà attentamente valutato il rapporto danno \ beneficio della terapia in questione . Disturbi dell' umore La Carbamazepina , si è dimostrata efficace in casi clinici caratterizzati da oscillazioni dell' umore con fasi ipomaniacali .Per i suoi numerosi effetti collaterali , epatici , ematologici ( rischio di anemia aplastica , piastrinopenia , agranulocitosi ) , l' FDA Americano non ne ammette l' uso in questa indicazione . In letteratura inoltre compaiono alcune segnalazioni di un'azione migliorativa sulla apacità attentiva, di comunicazione, sulla relazionalità e sul tono dell'umore grazie l'impiego della Lamotrigina a dosi di 200mg / die. Anche il Valproato, si è dimostrato efficace in questi soggetti , controllando il tono dell' umore , a dosaggi inferiori o uguali a quelli utilizzati nella terapia anti convulsiva .Richiede un monitoraggio della funzionalità epatica perchè potenzialmente epato tossico . Gli studi sulla Fluoxetina, inibitore selettivo del reuptake della serotonina , a dosaggi da 0.2 a 1.4 mg \ die e la Paroxetina a dosi di 10 - 20 mg\die ne provano l' efficacia sui sintomi " depressivo - simili " sull' evitamento sociale e sullo sviluppo del linguaggio. Gli effetti collaterali , agitazione , insonnia , anoressia , dimagramento , pur presenti , sono più evidenti nei soggetti che non traggono giovamento dal' utilizzo di queste molecole e comunque scompaiono rapidamente con la sospensione del farmaco . La Clomipramina un antidepressivo triciclico , è stata usata con qualche risultato , ma il suo utilizzo è limitato dagli effetti collaterali , sopratutto a livello cardiologico e dall' abbassamento della soglia convulsivante . Il Carbonato di Litio, che sembra facilitare la trasmissione serotoninergica , a livello dell' ippocampo e stabilizzare i recettori dopaminergici pre e post sinaptici , è stato utilizzato con questa indicazione , nonostante i suoi notevoli effetti collaterali , ( leucocitosi con linfo penia , diminuzione della tiroxina , alterazioni dell' ECG , disturbi gastro enterici ) e la necessità di monitorizzarne , settimanalmente all' inizio e poi mensilmente , la concentrazione sierica per la stretta " finestra terapeutica " del farmaco . Stereotipie ed irritabilità L' Aloperidolo, e la Pimozide, due neurolettici inibitori dei recettori dopaminici D2 , si sono dimostrati utili in queste indicazioni e nel migliorare l' attenzione del soggetto . A volte sono efficaci sui tics , il dosaggio consigliato per la Pimozide è di 1 mg ( 1\4 di cpr. ) al mattino , nel bambino fino ad 1 mg per 2 nell' adolescente ; non dev' essere somministrata la sera perchè può provocare insonnia ; può avere effetti extra piramidali . Utilizzati inizialmente per ridurre l' aggressività auto o etero - diretta , questi farmaci spesso non si sono però dimostrati di efficacia pari alle previsioni, tanto da consigliare piuttosto l' uso , in caso di emergenza , della Tioridazina o , se il caso lo richiede , della più sedativa Promazina, limitatamente al periodo di acuzie . Ne è sconsigliabile l' uso prolungato per il rischio di rallentamento cognitivo , diminuzione dell' attenzione , sedazione ed aumento di peso . Il rischio di discinesie tardive da neurolettici , secondo alcuni studi , è maggiore se il soggetto è già affetto , come in questi casi , da alterazioni del movimento precedenti l' inizio della terapia .Non va dimenticato , anche se raro in età pediatrica , la possibilità di insorgenza dell' ipertermia maligna , rara ma dall' esito spesso infausto. Il Rispedirone (antipsicotico atipico antagonista sia serotoninergico che dopaminergico) é stato anche sperimentato in età evolutiva a dosi di 0,02 - 0,05 mg / Kg / die sotto ai 10 anni di età e 0,14 mg / Kg die negli adolescenti. E' segnalata diminuzione dell'aggressività, dell'ipercinesia dei disturbi del ritmo sonno - veglia e della masturbazione. Gli effetti collaterali rilevati sono la sedazione, (di solito temporanea) sintomi extrapiramidali e incremento ponderale. Un altro neurolettico atipico di recente introduzione con azione antagonista verso i recettori della serotonina e della dopamina é l'Olanzapina. I pochi studi, ancora in corso, sull'uso dell'Olanzapina in bambini con differenti diagnosi, tra le quali disturbi psicotici non meglio specificati a dosaggi di 0,22 mg/Kg/die, riferiscono miglioramenti nella regolarità del ritmo sonno-veglia e nel controllo dell'aggressività. Gli effetti collaterali finora riportati sono sedazione, incremento ponderale e acatisia. Il Naltrexone , un antagonista degli oppioidi endogeni , è stato sperimentato a dosaggi di 0,5 mg\ kg per poche settimane in bimbi molto auto-aggressivi , senza peraltro dimostrare una particolare efficacia , salvo la riduzione dell' iperattività . La Clonidina, un agonista dei recettori a2 adrenergici utilizzato come anti ipertensivo , si è dimostrato molto efficace nel controllo delle crisi di rabbia , utilizzato nell' adolescente a dosaggi non ipotensivi , iniziando da 0,05 mg\ die e salendo fino al controllo del sintomo , ( 0,05 mg 2- 3 volte al dì ) .Gli effetti collaterali sono molto scarsi e ne è possibile l' uso continuato a dosaggi bassissimi ( anche 0,02 mg\die ) . A causa della scarsa sperimentazione l' FDA non ne ammette l' uso in questa indicazione . Anche un b bloccante , il Propranololo, è utilizzato negli U.S.A. per il controllo delle crisi di rabbia a dosaggi elevati ( 600mg\die nei bambini 1500 mg nell' adolescente ) , somministrabili gradualmente e soltanto in ambiente ospedaliero ; l' FDA ne sconsiglia l' uso sotto i 12 anni di età. I suoi effetti collaterali ,ipotensione e bradicardia , richiedono un monitoraggio della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa ; è controindicato nel soggetti asmatici per il rischio di crisi dispnoiche . Disturbi dell'attenzione La Fenfluramina, che riduce il livello ematico di serotonina , ha dato modesti risultati , contestati da alcuni autori , sull' iperattività e sul disturbo di attenzione . Essendo normalmente utilizzata come anoressizzante provoca calo dell' appetito e del peso, oltre a disturbi gastro enterici ed a volte irritabilità ed insonnia ; non va perciò somministrata la sera . La Pemolina , può controllare , utilizzata per brevi periodi , i disturbi dell' attenzione e l' iperattività , anche se può peggiorare i tics eventualmente presenti . Alterazioni del sonno La Melatonina ha contribuito in alcuni casi al miglioramento del sonno , al rasserenamento dell' umore , alla diminuzione delle stereotipie anche per periodi discretamente lunghi dopo la sospensione del farmaco senza che si siano manifestati rilevanti effetti collaterali . Coadiuvanti metabolici La Vitamina B 6 ,è utilizzata a 15 mg\kg\die , tentando di sfruttarne l' effetto di coenzima nel metabolismo di vari neuro trasmettitori , ( serotonina , dopamina ed altri ) ; anche il Magnesio è stato utilizzato a dosaggio di 5 mg\kg\die , con risultati non sempre convincenti. Altri Trattamenti Home Page Indice Informazioni utili Bibliografia Internet Per informazioni e suggerimenti: alimondovi@infosys.it Dott. G.M. ARDUINO, Dott.ssa E. GONELLA Unità Operativa di Neuropsichiatria Infantile ASL 16 Mondovi'-Ceva Via Torino, 2 Mondovi' (Cn), Tel. 0174 - 552033. Responsabile: Dott. Franco FIORETTO ULTIMO AGGIORNAMENTO: AGOSTO 1999