**** Nota dei curatori : Per tutti i Genitori che ci leggono; questa presentazione è dedicata ai Neuropsichiatri Infantili, ed aggiungerei anche ai Pediatri, agli Psicologi, ai Terapisti che seguono i Nostri Figli.

Divulgate questo contributo, che per me e mia moglie è stato come un’illuminazione, finalmente un importante Docente, spiega con chiarezza l’importanza della Farmacologia nei Disturbi del Comportamento e quindi anche per l’Autismo.

Tratto dal libro : Psicofarmacologia nei disturbi psichiatrici dell’infanzia e dell’adolescenza. (edito da Scientific Press s.r.l. Via A. La Marmora, 26 – Firenze – 1° Edizione, Luglio 1999).

PAOLO PANCHERI, PIETRO PFANNER*

III Cattedra di Psichiatria
Università degli Studi «La Sapienza» – Roma
* Divisione di Neuropsichiatria Infantile
Università degli Studi – Pisa

Presentazione

Questo volume nasce da un incontro tra neuropsichiatri infantili e psichiatri dell’età adulta ed è espressione di una presa di coscienza e della manifestazione di un’esigenza.

La presa di coscienza è che la clinica psichiatrica esige una conoscenza completa dei processi psicopatologici dell’età evolutiva e dell’età adulta e che ogni soluzione di continuità è un ostacolo al comune operare psichiatrico.

L’esigenza è quella di condividere pur nell’ambito delle rispettive competenze reciproche, le conoscenze e le esperienze di due discipline che nascono da una comune matrice.

La psichiatria dell’età adulta sembra aver ignorato per troppo tempo che una comprensione dei disturbi psichiatrici può nascere solo da una conoscenza approfondita delle alterazioni delle dinamiche dello sviluppo mentale del bambino e dell’adolescente e degli effetti a lungo termine delle interazioni negative con l’ambiente in particolari periodi critici dello sviluppo cerebrale. Inoltre la psichiatria dell’adulto troppo spesso costruisce i propri modelli interpretativi e modula i propri interventi sulla base di una immagine statica sia delle strutture encefaliche che di quelle mentali, dimenticando che tali strutture, nell’adulto, sono l’espressione finale di una complessa evoluzione che può aver avuto, per varie cause, fasi di arresto o modificazioni nei suoi fisiologici processi.

La psichiatria infantile, d’altra parte, sembra aver sofferto, fino a tempi relativamente recenti, di un certo tipo di «ritardo culturale» dovuto a due fattori prevalenti.

Il primo fattore è stato il problema della separazione o dell’unità, nella riflessione e nella prassi, della neurologia e della psichiatria dello sviluppo come discipline complementari nella ontogenesi della vita di relazione. Oggi la dicotomia netta tra neurologia e psichiatria appare in gran parte superata e, come nella psichiatria dell’età adulta, i confini tra una psichiatria ad indirizzo biologico e una ad indirizzo psicologico appaiono sempre più labili ed imprecisi.

Il secondo fattore è connesso alla psicoanalisi che, pur avendo insegnato la grande complessità e il continuo dinamismo della vita mentale, ha troppo spesso portato ad una impostazione solo teorica, senza vera sperimentazione clinica ma, soprattutto, ha impedito di descrivere e dare peso all’inquadramento diagnostico categoriale e ai concetti attuali di comorbidità, di spettro e di dimensione psicopatologica. Inoltre, inizialmente ha anche allontanato il clinico dai fattori biologici e dalla psicofarmacologia.

Questi «ritardi culturali» della neuropsichiatria infantile e della psichiatria dell’età adulta hanno mostrato di ridursi sempre di più negli ultimi anni sulla base di vari determinanti.

Il primo determinante è stato il dato epidemiologico dell’elevato numero di bambini e di adolescenti che soffrono di disturbi psichiatrici e che manifestano i loro esiti nell’età adulta condizionando la comparsa di un ampio spettro di patologia.

Il secondo determinante è stato il miglioramento nella nosografia e nella diagnosi dei disturbi psichiatrici sia dell’età adulta che dell’età evolutiva.

E’ merito indubbio degli estensori delle ultime edizioni del DSM, ed in particolare del DSM-IV di aver rivoluzionato la nosografia dei disturbi infantili codificando operativamente i criteri diagnostici per i singoli disturbi. Il DSM-IV pone in rilievo la continuità tra disturbi dell’età evolutiva e disturbi dell’età adulta sottolineando che sia lo psichiatra che si occupa prevalentemente di disturbi infantili che quello che ha come campo di attività dominante la psichiatria delle età successive devono avere una conoscenza approfondita di entrambe le aree della psicopatologia. Inoltre il DSM-IV (e l’lCD-10) hanno richiamato l’attenzione degli psichiatri sui quadri clinici nell’età adulta che hanno le loro basi etiopatogenetiche e il loro primo manifestarsi nell’età evolutiva.

Il terzo fattore determinante è stato lo sviluppo delle neuroscienze e della psicofarmacologia che ha profondamente mutato l’approccio ai problemi psichiatrici coinvolgendo in pieno l’area della psichiatria infantile ed adolescenziale. La conseguenza più importante di questo aumento delle conoscenze è stata la dimostrazione di come eventi interattivi possano avere profonde conseguenze biologiche sul cervello ancora in via di sviluppo e come, a loro volta, alterazioni strutturali o funzionali encefalicbe si riflettano in modificazioni emozionali e comportamentali. In questo contesto, farmaci ed altre modalità di intervento non vengono più visti come mutuamente esclusivi ma come concorrenti per raggiungere un risultato terapeutico.

Alla luce di queste considerazioni, ci è sembrato che la trattazione sistematica di un argomento come la psicofarmacoterapia in età infantile ed adolescenziale ben si prestasse a sottolineare i più interessanti e recenti sviluppi delle due discipline e dell’inevitabile confluire dei loro interessi clinici.

Molte linee di evidenza testimoniano, d’altra parte, un crescente aumento di interesse per questo argomento.

Tutte le trattazioni di psicopatologia e di psichiatria dell’età evolutiva hanno progressivamente ampliato ed arricchito i loro capitoli dedicati alla farmacoterapia infantile, le trattazioni monografiche di psicofarmacoterapia in età evolutiva si sono andate moltiplicando e viene da cinque anni pubblicata una rivista specifica sull’argomento. La farmacoterapia infantile viene trattata sempre di più anche nelle pubblicazioni di psichiatria generale e nei più recenti trattati sono apparse sezioni dedicate alla psichiatria infantile con particolare riferimento ai trattamenti farmacologici.

La trattazione di un argomento come la psicofarmacoterapia infantile richiede d’altra parte una particolare cautela.

Non va mai infatti dimenticata la specificità biologica, cognitiva, affettiva e sociale del bambino che lo rende profondamente diverso dall’adulto sia nelle manifestazioni di salute che di malattia ed è anche necessario ricordare la costante interazione, la complessità e l’unità del rapporto psicosomatico e somatopsichico.

A tal fine appare necessario nella terapia dei vari quadri patologici ricordare l’opportunità o la necessità di una interazione e integrazione tra farmacoterapia e psicoterapia (intendendo per quest’ultima ogni intervento psicologico).

Resta aperto il problema se il target della terapia farmacologica debba essere il sintomo o la struttura della personalità. Quando la diagnosi è difficile non resta che inseguire i sintomi come bersaglio, ma rimane valido l’assunto di prospettiva che è quello di una terapia centrata sulla diagnosi e quindi concepita come proiezione della psicopatologia.

Questo volume ha voluto anche essere un contributo al superamento di alcuni pregiudizi che hanno ostacolato o rallentato finora una adeguata estensione delle conoscenze e delle esperienze della psicofarmacoterapia nel campo della psichiatria del bambino e dell’adolescente.

Il primo di questi pregiudizi considera i disturbi in età infantile come determinati essenzialmente da fattori di tipo «psicologico» escludendo o minimizzando ogni componente di tipo biologico. Ciò porta come conseguenza che questi disturbi dovrebbero essere trattati esclusivamente con strumenti «comunicativi» e non con mezzi biologici.

Oggi la contrapposizione tra biologismo e psicologismo non è più accettabile in psichiatria e la terapia è vista come una modalità coniplessa di intervento dove l’interazione comunicativa modifica il substrato biologico e dove l’intervento farrnacologico influenza il comportamento e i vissuti con una continua interazione reciproca.

Il secondo pregiudizio riguarda il presunto alto livello di rischio che possono avere i farmaci psicoattivi se somministrati in età evolutiva.

È certamente vero che i dati disponibili sulla tollerabilità e sulla sicurezza dei farmaci psicoattivi in questa fase della vita sono molto inferiori a quelli relativi all’età adulta. Va tuttavia rilevato che l’esperienza clinica degli ultimi anni ha permesso di avere un insieme di dati sempre crescente sulle applicazioni di alcuni farmaci in specifici quadri psicopatologici.

Va d’altra parte osservato che in ogni caso la possibile insorgenza di effetti collaterali va valutata alla luce dei benefici terapeutici che possono essere ottenuti con il trattamento.

Infine un altro pregiudizio riguarda la possibilità che un trattamento farmacologico distolga l’attenzione del clinico dalle problematiche intrapsichiche e relazionali del bambino portando ad una semplificazione «medica» di un complesso problema psicologico.

La realtà è che non esiste intervento medico, e in questo la psicofarmacologia non fa eccezione, che non sia anche un intervento di tipo relazionale. L’efficacia di questo intervento condiziona il successo terapeutico. Nel caso della farmacoterapia in età evolutiva l’intervento «relazionale» effettuato dal medico che prescrive la terapia è comunque strettamente integrato con altri tipi di trattamento nell’ambito di un progetto terapeutico.

Ai neuropsichiatri infantili che leggono queste pagine e che hanno una preziosa e vasta esperienza clinica dei disturbi psicopatologici dell’infanzia e dell’adolescenza rivolgiamo un vivo appello a far crescere la ricerca psicofarmacologica in età evolutiva, senza pregiudizi ma anche senza imprudenze, una ricerca finora troppo limitata e almeno in parte solo ipotetica. Una ricerca che potrà darci fra qualche anno risultati certi, con possibili vantaggi per l’età evolutiva.

Il volume che abbiamo il piacere di presentare agli psichiatri e ai neuropsichiatri infantili è stato scritto con l’intenzione di dare un quadro obiettivo e il più possibile completo dello stato attuale della psicofarmacoterapia in età infantile ed adolescenziale. Per quanto possibile gli autori hanno tentato di evitare considerazioni e conclusioni che non fossero sostenute dai dati della ricerca.

Nella trattazione è stata data particolare enfasi ai dati ricavati dagli studi controllati e dagli studi condotti, più in generale, con corretta metodologia scientifica. Sono state evidenziate le aree dove la psicofarmacoterapia ha un’efficacia ormai dimostrata ma sono stati messi in rilievo anche i settori dove l’esperienza è ancora incompleta e che richiedono un ulteriore approfondimento.

Al di là comunque dei dati obiettivi della ricerca e dell’esperienza clinica è nostra convinzione che una trattazione di questo argomento possa dare un contributo ad eliminare quella soluzione di continuità tra psichiatria dell’età evolutiva e psichiatria dell’adulto che è un ostacolo ad una maggiore comprensione e ad un intervento clinico più efficace sul paziente.